Programme d’accès supervisé Étape 1 sur 5 20% FORMULAIRE DE DEMANDE DE VISITE / ÉCHANGE SURVEILLÉ(E) Pour plus d’informations ou pour obtenir de l’aide pour remplir ce formulaire, contactez le Coordonnateur du programme à sap@algomafamilyservices.org ou au (705) 945-5058 poste 2707 ou au 1-800-461-2237 poste 2707.Date de la demande * Obligatoire MM slash JJ slash AAAA Service demandé * ObligatoireSélectionnez un serviceVisitesÉchangesVisites virtuelles Nom * Obligatoire Prénom Nom Date de naissance * ObligatoireMoisMois123456789101112JourJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031AnnéeAnnée20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Saut de sectionRelation * ObligatoireMèrePèreAutreAutre (Veuillez préciser) * ObligatoireVeuillez sélectionner * ObligatoireRésidence principalePartie visiteuseGarde partagée Adresse * Obligatoire Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État/Province/Région Code postal Téléphone résidentielMobileTéléphone professionnelCourriel Autre parent / tuteurNom Prénom Nom RelationMèrePèreAutre (veuillez préciser)Autre (Veuillez préciser) * ObligatoireSélectionnez tout ce qui s’appliqueRésidence principalePartie visiteuseGarde partagéeInformations sur les enfantsVeuillez cliquer sur (+) pour ajouter un enfantPrénomNom de familleDate de naissance (DOB) Informations de contact d’urgenceNom Prénom Nom TéléphoneMobileLien de parenté Informations sur l’avocat du demandeurNom Prénom Nom Adresse Adresse postale Adresse ligne 2 Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal TéléphoneCourriel Bureau de l’avocat des enfants (si impliqué)Nom Prénom Nom Téléphone IMPLICATION DE LA SOCIÉTÉ D’AIDE À L’ENFANCELa Société d’aide à l’enfance est-elle actuellement impliquée dans votre famille Oui Non Sélectionner Enquête / préoccupations de protection Volontairement Autre Nom de l’intervenant Prénom Nom TéléphoneInformations juridiquesInformations juridiques Ordonné par le tribunal Protection de l’enfance Avocat O.C.L. Auto-référence Autre Raison de la référence Préoccupation concernant la capacité parentale Préoccupation concernant l’enlèvement Antécédents de consommation d’alcool ou de drogues Antécédents de maladie psychiatrique Violence entre partenaires Autre Concern Regarding Child Abuse Entrave à l’accès par l’une ou l’autre des parties Absence prolongée de l’une ou l’autre des parties Conflit non résolu entre les parties Saut de sectionÊtes-vous d’accord avec cette demande ? Oui Non Y a-t-il une ordonnance du tribunal pour l’accès supervisé ? Oui Non Y a-t-il des procédures judiciaires en cours ? Oui Non Y a-t-il une ordonnance de protection en vigueur ? Oui Non Y a-t-il une condamnation criminelle Oui Non Raison de la condamnation criminelleDISPOSITIONS DE VISITES ANTÉRIEURES Accès supervisé Accès non supervisé Pas d’accès antérieur Dernier accèsMoisMois123456789101112JourJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031AnnéeAnnée20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Informations importantes lors de la soumission d’une demande1) Chaque parent/tuteur doit remplir et soumettre un formulaire de demande séparé. 2) Vous recevrez une confirmation que nous avons bien reçu votre demande. Une fois que les deux demandes auront été reçues, un rendez-vous d’admission sera planifié. 3)Lors de l’admission, vous devrez fournir une copie de votre ordonnance du tribunal, des procès-verbaux de règlement, de l’approbation ou de l’accord de médiation, en plus de tout document relatif à la protection de l’enfance, aux ordonnances de restriction passées ou actuelles, aux conditions de mise en liberté sous caution et aux preuves de revenu, le cas échéant. 4) Les demandes envoyées par Internet ne peuvent pas être garanties comme étant 100 % sécurisées. Si vous avez des préoccupations concernant la confidentialité, veuillez contacter le coordonnateur au (705) 945-5058 poste 2707. CAPTCHA
